Placebo – działa czy nie?

Na czym polega zastosowanie placebo?​ 

​Najczęściej na podaniu pacjentowi substancji obojęt­nej lub nieaktywnej pod pozorem podania leku. Efekt w postaci polepszenia funkcjonowania pacjenta okre­ślany jest właśnie mianem efektu placebo. Jak wyka­zały badania jego działanie obejmuje wiele schorzeń. Placebo jest skuteczne nie tylko w redukcji niepożą­danych, subiektywnych stanów (np. samopoczucia), ale wywołuje także zmiany o charakterze fizjologicz­nym. Anne Harrington w tekście „Seeing the placebo effect: Historical legacies and present opportunities" przedstawia listę pozytywnych efektów zastosowania placebo, jakie pojawiają się w literaturze od lat 50. do 90. XX wieku. Zaliczają się do nich: zahamowanie ataków astmy, kataru siennego i kaszlu, złagodzenie napięcia i lęku, nudności (także choroby morskiej), bezsenności, zmniejszenie wszelkiego rodzaju bólów, zwiększenie liczby krwinek, brak przeziębień, wyle­czenie wrzodów, zmniejszenie gorączki, osłabienie głodu narkotycznego, obniżenie poziomu cukru we krwi, zmniejszenie niekontrolowanego oddawania moczu, złagodzenie symptomów artretyzmu, likwi­dacja brodawek, zmniejszenie częstotliwości lub siły ataków dusznicy, a nawet zahamowanie lub odwró­cenie wzrostu nowotworów złośliwych. Do listy w ostatnim czasie dołączyły obserwacje dotyczące poprawy stanu pacjentów cierpiących na depresję i chorobę Parkinsona. We wspomnianym na wstępie artykule Beecher oszacował na podstawie analizy danych z 15 przeprowadzonych badań średnią efektywność placebo na 35,2% (+/- 2,2%) przypadków. Frederick J. Evans w artykułach publikowanych w latach 70. i 80. XX wieku przekonywał, że szacun­kowa skuteczność placebo w postaci zmniejszenia bólu sięga 55% skuteczności leku przeciwbólowego, który jest zastępowany. Zależność ta jego zdaniem występowała także w przypadku innych leków.

Przez kolejne dekady wiara w istnienie i siłę efektu placebo pozostawały właściwie niezachwiane

Dopiero na przełomie XX i XXI wieku pojawiają się głosy kwestionujące podstawy, na której się opierała. Gunver Sophia Kienle i Helmut Kiene w artykule „The powerful placebo effect: Fact or fiction?" doko­nali gruntownego przeglądu badań przywołanych w artykule Beechera. Ich analiza, nie potwierdziła wniosku o obecności efektu placebo. Według auto­rów opisywaną przez Beechera poprawę kondycji pacjentów biorących udział w badaniach należy przy­pisać innym czynnikom. Większość z przytoczonych bowiem badań nie zakładała stworzenia grupy kon­trolnej (której uczestnicy nie są poddani żadnej inter­wencji i nie przyjmują ani leku, ani placebo). Autorzy na podstawie zgromadzonego materiału dotyczącego efektu placebo doszli do wniosku, że jego skala, jak i częstotliwość są zazwyczaj znacznie przeceniane, a niekiedy wprost fałszywe. To, co interpretuje się jako psychologiczny lub psychofizjologiczny rezul­tat będący pochodnąstosowania placebo, jest tak naprawdę wynikiem oddziaływania innych czynni­ków, takich jak: naturalny bieg choroby i samoistna remisja, tendencyjność badacza i badanego (gdy pacjent ma świadomość, że jest oceniany), aktywne składniki zawarte w placebo, dodatkowe działania podejmowane poza zastosowaniem nieaktywnego środka, zmiany zachodzące pomiędzy pomiarami, nierzetelność pomiaru i regresja do średniej, błędy metodologiczne.

Eksperci przypominają, że placebo nie oznacza braku jakiegokolwiek działania. 

​Standardowo w takich przypadkach podaje się pigułkę z cukru – faktycznie jest ona nieaktywna pod względem farmakologicznym, co jednak nie jest rów­noznaczne z sytuacją, w której nie podaje się żadnego środka. Z drugiej strony, bywa i tak, że mimo nieza­stosowania żadnej metody następuje zmiana stanu zdrowia pacjenta, która wynika z naturalnego prze­biegu choroby lub zmian w życiu chorego. Ponadto należy pamiętać, że eksperymenty z udzia­łem badanych i badaczy stanowią rodzaj sytuacji społecznej, której dynamika wpływa niekiedy na przebieg badania i jego wyniki. Istotnym czynnikiem wpływającym na ocenę działania placebo jest dążenie do społecznej aprobaty. Pacjent często, chce okazać się „dobrym pacjentem" i nie zawieść lekarza. Dla­tego w sposób świadomy bądź nieświadomy może wyolbrzymiać lub umniejszać odczuwane symp­tomy polepszenia czy pogorszenia stanu, w jakim się znajduje.

Co więcej, placebo podawane w formie leku rzadko bywa całkowicie neutralne​ 

​Standardowa pigułka z cukru wpływa przecież na poziom cukru we krwi, a barwnik użyty do jej zabarwienia może wywołać u niektórych reakcję alergiczną. Mimo że składniki placebo wydają się obojętne, w szczególnych warunkach mogą okazać się istotne. Nie bez znaczenia jest również wpływ badania na pacjenta, u którego następuje nierzadko wzrost świadomości zdrowotnej i w rezultacie zmiana dotychczasowych przyzwyczajeń, które jed­nak nie są przedmiotem pomiaru. Udział w badaniu może prowadzić do wzrostu aktywności fizycznej, zmiany nawyków żywieniowych, porzucenia nało­gów, które mogą mieć wpływ na uzyskiwane wyniki przypisywane następnie podaniu placebo. Entuzjastyczny obraz dotyczący siły efektu placebo, który nakreślili w swych pracach Beecher i Evans został podważony na podstawie przeprowadzonych metaanaliz źródeł, na których się oparli. Ich opraco­waniom zarzucono liczne błędy metodologiczne. Jednak w dyskusji o wpływie placebo pojawiły się także nowe głosy. Wskazano liczne eksperymenty dowodzące jego realnego wpływu. Zwraca uwagę badanie przepro­wadzone przez zespół prof. Mosleya z 2002 roku wykorzystujące placebo do zweryfikowania sku­teczności operacji artroskopowej w łagodzeniu bólu i poprawy funkcjonowania chorych na zwyrodnienie stawu kolanowego. Badanie zostało przeprowadzone przy wykorzystaniu metody podwójnie ślepej próby (tzn. pacjent nie wiedział, czy przeszedł rzeczywisty zabieg, a chirurg nie wiedział, przy którym pacjen­cie będzie tylko markował zbieg). Do uczestnicze­nia w badaniu zaproszono osoby, które zgłaszały co najmniej średni ból kolana, otrzymywały wcześniej pomoc medycznąi nie przeszły tego typu operacji w ciągu ostatnich dwóch lat. Wszystkie zostały poin­formowane, że w trakcie zabiegu mogą otrzymać jedynie placebo. Do badania przystąpiło 180 pacjen­tów. Chirurg otrzymywał kopertę z informacjąo tym, jaki zabieg ma przeprowadzić dopiero, kiedy pacjent znalazł się na bloku operacyjnym. W jednej grupie przeprowadzono artroskopowe oczyszczanie stawu, w drugiej artroskopowe płukanie, a w trzeciej zabieg placebo, czyli symulowano przeprowadzenie praw­dziwej operacji. Także i w tym przypadku pacjen­tom wykonano trzy jednocentymetrowe nacięcia na skórze, prowadzący operację lekarz prosił o wszyst­kie niezbędne przyrządy do przeprowadzenia ope­racji i manipulował nimi tak, jakby przeprowadzał prawdziwy zabieg. Jak się okazało w obu grupach, w których przeprowadzano zabieg (oczyszczanie stawu albo płukanie stawu), nie zauważono większej ulgi w bólu oraz poprawy funkcji stawu kolanowego w porównaniu z grupąplacebo zarówno po okresie jednego roku, jak i po dwóch latach. 

W tym samym roku prof. Kaptchuk przeprowadził badanie eksperymentalne u pacjentów z zespołem jelita drażliwego​ 

W tym celu w jednej z badanych grup pozorowano zabieg akupunktury. Efekt placebo rozłożono na trzy elementy składowe: reakcjępacjentów na ich obser­wacjęi ocenę, reakcjęna rytuał leczniczy (wykorzy­stano w tym celu pozorowany zabieg) oraz wpływ interakcji pacjent-lekarz. W eksperymencie wzięły udział 262 osoby. Pacjentów przyporządkowano do grup: A) gupa oczekująca, w której badano m.in. reakcjępacjentów na ich obserwacjęi ocenę oraz regresjędo średniej i naturalny przebieg choroby; B) grupa ograniczona, na której dokonano pozorowa­nego zabiegu akupunktury z ograniczeniem relacji pacjent-lekarz jedynie do formalności; C) grupa roz­szerzona, gdzie interakcja lekarz-pacjent posiadała ciepły i empatyczny charakter. Następnie pacjentów z grup B i C losowo przydzielano do zabiegu praw­dziwej akupunktury lub stosowano ten sam model leczenia (ograniczony lub rozszerzony). Osoby włą­czone do badania musiały następnie wskazać okre­śloną wartość na skali dotkliwości objawów dla zespołu jelita drażliwego. Co istotne, „udawana" akupunktura przebiegała w taki sam sposób jak autentyczny zabieg. Użyta do zabiegu igła nie przebijała jednak skóry, lecz chowała się w uchwycie. Ograniczony charak­ter interakcji między chorym a lekarzem polegał na przedstawieniu się lekarza i potwierdzeniu, że wie, co ma zrobić. Rozszerzona relacja z kolei przewi­dywała dyskusjęna określone tematy oraz ustalony styl w jakim miała zostać przeprowadzona (serdecz­ność, empatia, aktywne słuchanie). Pacjenci mimo iżzostali poinformowani, że mają50 proc. szans na otrzymanie placebo, nie mieli informacji o celu bada­nia, jakim było sprawdzenie poszczególnych kompo­nentów placebo. Wyniki oceniano pod kątem zmian, jakie wystąpiły w czasie badania, wykorzystano w tym celu: skalęogólnej poprawy, złagodzenie objawów, skalędotkli­wości objawów, skalęjakości życia. Jak się okazało w grupie A zgłoszono najmniejsząpoprawę, tro­chę większą w grupie B, a największąw grupie C. Co ciekawe, w drugiej części badania zastosowano poza pozorowanym zabiegiem także prawdziwą akupunkturę. Wyniki badania nie wykazały istot­nych różnic pomiędzy tymi metodami (prawdziwą i pozorowaną). Jednakże obie okazały się bardziej efektywne niż brak jakiegokolwiek leczenia (grupa A). Eksperyment dostarczył jednocześnie dowodów, jak ważną rolę w medycynie odgrywa relacja pacjenta z lekarzem. W grupie B chorzy po 3 tygodniach czuli się lepiej o 20 proc., a w grupie C aż o 37 proc. Ponadto badanie wykazało, że tzw. „niespecyficzne efekty", np. w postaci atmosfery w jakiej przebiega leczenie, oddziałują na efekty kliniczne. Natomiast brak zauważalnych różnic pomiędzy pozorowanym a autentycznym zabiegiem wykazał, że wybrana do eksperymentu metoda opiera się w dużej mierze na efekcie placebo.